Wniosek o przystąpienie do ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej
pośrednika w obrocie nieruchomościami stowarzyszonego w MSPON
1. Ubezpieczony: *
Imię i Nazwisko/firma
Adres Tel.
Adres email NIP
2. Okres ubezpieczenia * od do 31-12-2017r.
dzień miesiąc rok
3. Zakres ubezpieczenia: * Suma ubezpieczenia Własciwe zaznaczyć Składka
Ubezpieczenie obowiązkowe OC:
Wg. Rozporządzenia Ministra Finansów z 13 grudnia 2013r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej pośrednika w obrocie nieruchomościami.
Zakres rozszerzony o rezygnację Ubezpieczyciela z prawa do regresu w przypadku szkód wynikających z rażącego niedbalstwa Ubezpieczonego lub osób za które ponosi odpowiedzialność
25 000 euro 170 zł
180 zł
190 zł
200 zł
210 zł
220 zł
240 zł
Ubezpieczenie dobrowolne OC:
Wg. OWU OC z tytułu wykonania zawodu o symbolu OC/OW031/1601 z dnia 01.01.2016 STU ERGO HESTIA
100 000 zł +100 zł
300 000 zł +150 zł
500 000 zł +200 zł
1 000 000 zł +300 zł
Opcje dodatkowe do ubezpieczenia dobrowolnego:
- OC podwykonawców (klauzula 002/i.z. OWU OC zawodu)
- Szkoły w mieniu lub na osobie (klauzula 004/i.z. OWU OC zawodu)
- OC pracodawcy (sublimit 100 000,- zł)
+100 zł
4. Wysokość rocznych obrotów z tytułu wykonywania czynności pośrednictwa w obrocie nieruchomości przez Ubezpieczonego: *
zwyżka 0% +30% +60% +90% składka ustalana indywidualnie
5. Liczba i wartość szkód * wyrządzonych przez pośrednika w ostatnich 3 latach działalności:
  
6. Składka do zapłaty płatna na konto MSPON nr 23 1600 1039 0002 0031 4933 2001
w terminie 7 dni od złożenia wniosku
Oświadczenie Ubezpieczonego:
- Oświadczam, że udzieliłem/am powyższych informacji zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą i że znane mi są sankcje przewidziane w art. 815 § 3 Kodeksu Cywilnego za udzielenie Ubezpieczycielowi nieprawdziwych informacji istotnych dla oceny ryzyka.
- Oświadczam, że zapoznałem się z treścią Ogólnych Warunków Ubezpieczenia o symbolu OC/OW031/1601Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń Ergo Hestia SA. oraz potwierdzam, że zaakceptowałem ich treść.
- Oświadczam, że ubezpieczony lub współwłaściciel Ubezpieczonego jest członkiem MSPON.
Oświadczenie Ubezpieczyciela:
- Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późniejszymi zmianami), Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie, przy ul. Hestii 1, informuje, że:
- jest administratorem Pana/i danych osobowych, pobranych zgodnie z treścią art. 815 k.c, które będą przez nas przetwarzane w celu wywiązania się z umowy ubezpieczenia oraz dla celów marketingu bezpośredniego naszych własnych produktów (usług),
- służy Panu/i prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych, niż wymienione powyżej cele prawnie usprawiedliwiane lub statutowe naszego Towarzystwa albo osób trzecich, którym są przekazywane te dane - wymaga uzyskania Pana/i uprzedniej zgody.
Miejscowość * dzień * miesiąc * rok * Imię i nazwisko wnioskodawcy *