Wniosek o przystąpienie do ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej
pośrednika w obrocie nieruchomościami stowarzyszonego w BCK SPON
1. Ubezpieczony: *
Imię i Nazwisko/firma
Ulica Nr. domu Nr. lokalu
Kod pocztowy Miejscowość
Tel. Adres email NIP
2. Okres ubezpieczenia * od do 31-12-2020r.
dzień miesiąc rok
3. Zakres ubezpieczenia: * Suma gwarancyjna Własciwe zaznaczyć Składka
Ubezpieczenie obowiązkowe OC:
Wg. Rozporządzenia Ministra Finansów z 26 kwietnia 2019r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej pośrednika w obrocie nieruchomościami.
Zakres rozszerzony o rezygnację Ubezpieczyciela z prawa do regresu w przypadku szkód wynikających z rażącego niedbalstwa Ubezpieczonego lub osób za które ponosi odpowiedzialność.
25 000 euro 170 zł
180 zł
190 zł
200 zł
210 zł
220 zł
230 zł
Ubezpieczenie dobrowolne OC:
Wg. OWU OC z tytułu wykonywania zawodu o symbolu OC/OW031/1809 z dnia 24.09.2018r. STU ERGO HESTIA SA.
100 000 zł +100 zł
300 000 zł +150 zł
500 000 zł +200 zł
1 000 000 zł +300 zł
Opcje dodatkowe do ubezpieczenia dobrowolnego:
- OC podwykonawców (klauzula 002/i.z. OWU OC zawodu)
- Szkoły w mieniu lub na osobie (klauzula 004/i.z. OWU OC zawodu)
- OC pracodawcy (sublimit 100 000,- zł)
+100 zł
4. Wysokość rocznych obrotów z tytułu wykonywania czynności pośrednictwa w obrocie nieruchomości przez Ubezpieczonego: *
zwyżka 0% +40% +80% składka ustalana indywidualnie
5. Liczba i wartość szkód * wyrządzonych przez pośrednika w ostatnich 3 latach działalności:
  
6. Składka do zapłaty płatna na konto BCK SPON nr 35 1240 2959 1111 0010 2372 7529
w terminie 7 dni od złożenia wniosku
Oświadczenie Ubezpieczonego:
- Oświadczam, że udzieliłem/am powyższych informacji zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą i że znane mi są sankcje przewidziane w art. 815 § 3 Kodeksu Cywilnego za udzielenie Ubezpieczycielowi nieprawdziwych informacji istotnych dla oceny ryzyka.
- Oświadczam, że zapoznałem się z treścią Ogólnych Warunków Ubezpieczenia o symbolu OC/OW031/1809 Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń Ergo Hestia SA. oraz potwierdzam, że zaakceptowałem ich treść.
- Oświadczam, że ubezpieczony lub współwłaściciel Ubezpieczonego jest członkiem BCK SPON Katowice.

Oświadczenie Administratora Danych Osobowych dla Osoby Ubezpieczonej:
  1. Administratorem danych osobowych jest Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń ERGO Hestia S.A. (dalej: ERGO Hestia). Osoba fizyczna, której dane dotyczą, może skontaktować się z administratorem danych osobowych:
    1. pisemnie, na adres ul. Hestii 1, 81-731 Sopot;
    2. telefonicznie, pod numerem: 801 107 107 lub (58) 555 55 55.
  2. Administrator danych osobowych wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych. Osoba, której dane dotyczą, może skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych:
    1. pisemnie, na adres ul. Hestii 1, 81-731 Sopot;
    2. za pośrednictwem adresu mailowego: iod@ergohestia.pl;
    3. poprzez formularz kontaktowy w sekcji Ochrona Danych Osobowych na stronie www.ergohestia.pl.
  3. Administrator danych osobowych przetwarza dane osobowe w następujących celach:
    1. oceny ryzyka ubezpieczeniowego w celu przedstawienia Ubezpieczającemu oferty, zawarcia umowy ubezpieczenia na Pana/Pani rzecz lub objęcia Pana/Pani ochroną ubezpieczeniową – w tych celach oraz w celu ustalenia wysokości składki stosujemy profilowanie. Decyzje są podejmowane na podstawie danych zebranych w procesie zawarcia umowy ubezpieczenia lub objęcia ochroną ubezpieczeniową (w przypadku zawarcia umowy na odległość decyzje te są podejmowane automatycznie – bez udziału człowieka). Decyzje są oparte o automatyczną ocenę ryzyka ubezpieczeniowego zawarcia na Pana/Pani rzecz umowy. Dla przykładu, im więcej szkód miało miejsce w historii ubezpieczenia, tym większe może być ryzyko ubezpieczeniowe i w związku z tym składka ubezpieczeniowa może być wyższa. W przypadku przedłużenia umowy ubezpieczenia na kolejny okres decyzje będą podejmowane automatycznie (bez udziału człowieka), na podstawie danych zebranych podczas zawarcia i wykonania pierwotnej umowy ubezpieczenia.
    2. wykonania umowy ubezpieczenia m.in. wykonania czynności ubezpieczeniowych związanych z likwidacją roszczeń́. W przypadku zgłoszenia roszczenia, w celu ustalenia ścieżki likwidacyjnej stosowane jest profilowanie. Decyzje o wyborze ścieżki likwidacyjnej będą podejmowane na podstawie danych zebranych w trakcie procesu zgłoszenia szkody oraz danych szkodowych zawartych w bazach administratora danych osobowych. Dla przykładu, jeżeli w ostatnim roku nie zgłoszono szkody z danej polisy, istnieje prawdopodobieństwo, że szkoda zostanie zlikwidowana w sposób uproszczony, a zatem bez konieczności przeprowadzenia oględzin pojazdu lub mienia przez przedstawiciela ERGO Hestii;
    3. reasekuracji ryzyk;
    4. dochodzenia roszczeń;
    5. przeciwdziałania przestępstwom ubezpieczeniowym – w zakresie niezbędnym do przeciwdziałania nadużyciom oraz wykorzystywaniu działalności ERGO Hestii dla celów przestępczych;
    6. rozpatrzenia zgłoszonych reklamacji i odwołań dotyczących usług świadczonych przez ERGO Hestię, a także innych wniosków i zapytań́ skierowanych do ERGO Hestii;
    7. wypełnienia obowiązków ciążących na Administratorze w związku z sankcjami wprowadzanymi stosownymi regulacjami Organizacji Narodów Zjednoczonych, Unii Europejskiej lub Stanów Zjednoczonych Ameryki;
    8. analitycznych i statystycznych.
  4. Podstawy prawne przetwarzania danych osobowych:
    1. przetwarzanie danych osobowych jest niezbędne do oceny ryzyka ubezpieczeniowego, zawarcia umowy ubezpieczenia lub objęcia ochroną ubezpieczeniową, wykonania umowy ubezpieczenia, reasekuracji ryzyk;
    2. prawnie uzasadniony interes administratora danych osobowych, dochodzenie roszczeń z tytułu zawartej umowy ubezpieczenia, przeciwdziałanie i ściganie przestępstw popełnianych na szkodę zakładu ubezpieczeń, zmniejszenie ryzyka ubezpieczeniowego związanego z obejmowaniem ochroną i zawarciem umowy ubezpieczenia, analityka i statystyka;
    3. wypełnienie obowiązków prawnych administratora danych (wynikających z przepisów prawa krajowego i międzynarodowego, w tym prawa Unii Europejskiej);
    4. uzasadniony interes strony trzeciej, to jest podmiotu dominującego w grupie kapitałowej MunichRe (do której należy Administrator), jako podmiotu bezpośrednio zobowiązanego do stosowania sankcji Stanów Zjednoczonych Ameryki oraz zapewnienia ich przestrzegania przez podmioty powiązane;
  5. Dane osobowe zostały pozyskane od Ubezpieczającego w związku z zawarciem umowy ubezpieczenia na Pana/Pani rzecz, w następującym zakresie: imię, nazwisko, numer PESEL, adres.
  6. Dane osobowe mogą być przekazywane: zakładom reasekuracji, podmiotom wykonującym działalność leczniczą, innym administratorom w przypadku prawnie uzasadnionych interesów administratora danych, a także podmiotom przetwarzającym dane osobowe na zlecenie ERGO Hestii m.in. dostawcom usług IT, podmiotom przetwarzającym dane w celu windykacji należności, świadczenia usług archiwizacyjnych, przeprowadzającym postępowanie likwidacyjne świadczeń ubezpieczeniowych, podmiotom organizującym lub wykonującym czynności związane z oceną ryzyka lub prowadzonym postępowaniem likwidacyjnym świadczeń ubezpieczeniowych, agentom ubezpieczeniowym.
  7. ERGO Hestia przekaże dane osobowe do odbiorców znajdujących się w państwach poza Europejskim Obszarem Gospodarczym, jeżeli okaże się to niezbędne do wykonania zawartej umowy ubezpieczenia. ERGO Hestia zapewni odpowiednie zabezpieczenie tych danych. W sprawie informacji o sposobach uzyskania kopii tych zabezpieczeń lub o miejscu ich udostępnienia należy się skontaktować z administratorem danych osobowych lub z Inspektorem Ochrony Danych.
  8. Osoby, których dane osobowe przetwarzane są przez ERGO Hestię, mają w związku z przetwarzaniem następujące prawa:
    1. prawo dostępu do swoich danych osobowych;
    2. prawo żądania sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania ich danych osobowych;
    3. prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych – w takim zakresie, w jakim są one przetwarzane na potrzeby marketingu bezpośredniego, w tym profilowania;
    4. prawo do przenoszenia danych osobowych, tj. do otrzymania od administratora danych osobowych, w ustrukturyzowanym, powszechnie używanym formacie nadającym się do odczytu maszynowego oraz prawo przesłania do innego administratora;
    5. prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych;
    6. w przypadku podejmowania decyzji w sposób automatyczny, prawo do otrzymania stosownych wyjaśnień co do podstaw podjętej decyzji, jej zakwestionowania oraz wyrażenia własnego stanowiska lub żądania interwencji człowieka celem ponownej analizy danych oraz uzyskania indywidualnej decyzji.
  9. W celu skorzystania z praw określonych w ust. 8 należy skontaktować się z administratorem danych lub z Inspektorem Ochrony Danych.
  10. W przypadku, gdy doszło do zawarcia umowy ubezpieczenia lub objęcia ochroną ubezpieczeniową, dane osobowe będą przechowywane do momentu przedawnienia roszczeń z tytułu umowy ubezpieczenia lub do momentu wygaśnięcia obowiązku przechowywania danych wynikającego z przepisów prawa, w szczególności obowiązku przechowywania dokumentów księgowych dotyczących umowy ubezpieczenia. Jeśli nie doszło do zawarcia umowy ubezpieczenia lub objęcia ochroną ubezpieczeniową, dane osobowe będą przechowywane do czasu przedawnienia roszczeń z tego tytułu. Dane będą przetwarzane dla celów analitycznych i statystycznych przez okres 12 lat od dnia rozwiązania umowy ubezpieczenia.
Miejscowość * dzień * miesiąc * rok * Imię i nazwisko pośrednika BCK-SPON *